RBR-86m8dm9 Evaluation of pain and inflammation of the PENG block associated with the femoral lateral cutaneous nerve block in hip p...

Date of registration: 07/29/2023 ^(mm/dd/yyyy)
Last approval date : 07/29/2023 ^(mm/dd/yyyy)

Study type:

Interventional

Scientific title:

Trial identification

• UTN code: U1111-1287-0721

• Public title:

  en

  Evaluation of pain and inflammation of the PENG block associated with the femoral lateral cutaneous nerve block in hip prosthesis surgeries

  pt-br

  Avaliação da dor e da inflamação do PENG block associado ao bloqueio do nervo cutâneo lateral femoral em cirurgias de prótese de quadril

• Scientific acronym:

• Public acronym:
• Secondaries identifiers:
  • CAEE: 47498021.0.0000.5273
    Issuing authority: Plataforma Brasil
  • CEP: 4.893.057
    Issuing authority: Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Jamil Haddad - INTO

Sponsors

• Primary sponsor: Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Jamil Haddad
• Secondary sponsor:
  • Institution: Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Jamil Haddad
• Supporting source:
  • Institution: Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Jamil Haddad

Health conditions

• Health conditions:

  en

  Postoperative pain; Hip Arthroplasty

  pt-br

  Dor Pós-Operatória; Artroplastia de Quadril

• General descriptors for health conditions:

  en

  C23.550.767 Postoperative Complications

  pt-br

  C23.550.767 Complicações Pós-Operatórias

• Specific descriptors:

  en

  C23.550.767.700 Postoperative Pain

  pt-br

  C23.550.767.700 Dor Pós-Operatória

  en

  E04.555.110.110.110 Hip Arthroplasty

  pt-br

  E04.555.110.110.110 Artroplastia de Quadril

Interventions

• Interventions:

  en

  The analgesic technique studied was the Pericapsular Nerve Group (PENG block) - G-PENG compared to the PENG block associated with Lateral Cutaneous Femoral nerve block (LFCNB) - G-PENG +CLF. Both blocks were performed under an aseptic technique with the introduction of a 100mm needle, 21G gauge (Stimuplex® B-Braun medical, Melsungen, Germany) and guided by ultrasound (Sonosite ultrasound Turbo-M, Bothwell, USA). For the PENG block, a convex transducer (3 - 6 MHz) was positioned transversely to the anterior superior iliac spine on the side to be operated and displaced inferiorly to visualize the pubic-iliac eminence, laterally, and the femoral artery, medially. The needle was inserted, from lateral to medial, at an angle of 30 to 60 degrees, in the plane with the ultrasound transducer, followed by the injection of 20 mL ropivacaine solution 0.5% (ropivacaine hydrochloride 7.5 mg. mL- 1, Cristália), with the observation of dispersion of the local anesthetic between the tendon of the psoas muscle, anteriorly, and the pubic ramus, posteriorly. For the BNCLF, the linear transducer (6 – 12 MHz) was used to identify the lateral femoral cutaneous nerve between the fascia lata and the iliac fascia by scanning from lateral to medial of the anterior superior iliac spine along the inguinal ligament. Then, the needle was positioned between the aforementioned fasciae with the injection of 16 mL of 0.5% ropivacaine solution (7.5 mg.mL-1 ropivacaine hydrochloride, Cristália) followed by observation of local anesthetic dispersion around the nerve. A random sequence of numbers was generated to allocate the 74 patients in the study to be admitted to the PENG block (G-PENG) or to the PENG block and BNCLF (G-PENG+CLF), therefore, 37 patients in each group. For the generation of this random sequence, the iOS application IGerar® was used, a random numerical order generator application obtained from the App Store for iOS, developed by Luís Antônio Meloni and patented in 2009. The researcher carried out all the study blocks and, for this reason, was not covered up. An assistant assessed the postoperative analgesia, and the patients remained blinded until the end of the study.

  pt-br

  A técnica analgésica estudada foi o bloqueio do grupo de nervos pericapsulares (PENG block) - G-PENG comparado ao PENG block associado ao bloqueio no nervo cutâneo lateral femoral (BNCLF) - G-PENG +CLF. Ambos os bloqueios foram realizados sob técnica asséptica com a introdução de uma agulha de 100mm, calibre 21G (Stimuplex® B-Braun medical, Melsungen, Alemanha) e guiados por ultrassonografia (Sonosite ultrassom Turbo-M, Bothwell, EUA). Para o PENG block, um transdutor convexo (3 – 6 MHz) foi posicionado no plano transverso a espinha ilíaca ântero-superior do lado a ser operado e deslocado inferiormente para visualização da eminência púbico-ilíaca, lateralmente, e da artéria femoral, medialmente. A agulha foi inserida, de lateral para medial, em ângulo de 30 a 60 graus, em plano com o transdutor de ultrassonografia, seguida da injeção de solução de ropivacaína 0,5% 20 mL (cloridrato de ropivacaína 7,5 mg.mL-1, Cristália), com a observação da dispersão do anestésico local entre o tendão do músculo psoas, anteriormente, e o ramo púbico, posteriormente. Para o BNCLF, o trandutor linear (6 – 12 MHz) foi utilizado para identificar o nervo cutâneo lateral femoral entre a fáscia lata e a fáscia ilíaca por escaneamento de lateral para medial da espinha ilíaca antero-superior ao longo do ligamento inguinal. Em seguida, a agulha foi posicionada entre as fáscias supracitadas com injeção de 16 mL de solução de ropivacaína 0,5% (cloridrato de ropivacaína 7,5 mg.mL-1, Cristália) seguida da observação da dispersão do anestésico local em torno do nervo. Foi gerada uma sequência aleatória de números com o objetivo de alocar os 74 pacientes no estudo a serem submetidos ao PENG block (G-PENG) ou ao PENG block e BNCLF (G-PENG+CLF), isto é, 37 pacientes em cada grupo. Para a geração desta sequência aleatória, foi utilizado o aplicativo para iOS IGerar®, aplicativo gerador de ordem numérica aleatória obtido na App Store para iOS, desenvolvido por Luís Antônio Meloni e patenteado em 2009. O pesquisador realizou todos os bloqueios do estudo e, por este motivo, não esteve encoberto. Um assistente, que avaliou a analgesia no pós-operatório, e os pacientes permaneceram encobertos até o final do estudo.

• Descriptors:

  en

  E03.091 Analgesia

  pt-br

  E03.091 Analgesia

Recruitment

• Study status: Recruitment completed
• Countries
  • Brazil
• Date first enrollment: 08/24/2021 ^(mm/dd/yyyy)

• Target sample size:	Gender:	Minimum age:	Maximum age:
  80	-	18 Y	0

• Inclusion criteria:

  en

  Patients for elective primary total hip arthroplasty due to coxarthrosis; both genders; age ≥ 18 years; classified by the American Society of Anesthesiologists (ASA) as physical status I or II.

  pt-br

  Pacientes para artroplastia total primária de quadril eletiva devido à coxartrose; ambos gêneros; idade ≥ 18 anos; classificados pela American Society of Anesthesiologists (ASA) como estado físico I ou II.

• Exclusion criteria:

  en

  Allergy to local anesthetics; regular use of opioids; diabetes; inflammatory diseases (rheumatoid arthritis, gout, and ankylosing spondylitis); grade II or III obesity (BMI > 35); pregnant women; and patients who received blood transfusion preoperatively, intraoperatively and/or in the first 48 hours postoperatively.

  pt-br

  Alergia a anestésicos locais; uso regular de opioides; diabetes; doenças inflamatórias (artrite reumatoide, gota e espondilite anquilosante); obesidade grau II ou III (IMC > 35); grávidas; e pacientes que receberam transfusão sanguínea no pré-operatório, no intraoperatório e/ou nas primeiras 48 horas de pós-operatório.

Study type

• Study design:

• Expanded access program	Purpose	Intervention assignment	Number of arms	Masking type	Allocation	Study phase
  1	Treatment	Parallel	2	Double-blind	Randomized-controlled	N/A

Outcomes

• Primary outcomes:

  en

  Expected outcome 1: Evaluate postoperative analgesia using the visual analog pain scale (VAS) at 4, 12, 24, and 48 hours. Specifically, the presence and intensity of pain at rest and on movement in the hip and thigh on the operated side will be assessed. To facilitate data analysis and comparison between groups regarding pain intensity, patients will be categorized into bands, according to the maximum pain intensity reported by them in each period. Thus, referred pain from 1 – 3 will be considered mild pain, 4 – 7, moderate pain, and 8 – 10, severe pain. We will observe whether the addition of the lateral femoral cutaneous nerve block (LFCNB) to the pericapsular nerve group block (PENG block) hypothetically reduces pain in up to 48 hours postoperatively in primary total hip arthroplasty surgeries.

  pt-br

  Desfecho esperado 1: Avaliar a analgesia pós-operatória por meio da escala visual analógica da dor (EVA) em 4, 12, 24 e 48h. Serão avaliados, especificamente, a presença e a intensidade da dor em repouso e em movimento no quadril e na coxa do lado operado. Com o objetivo de facilitar a análise dos dados e a comparação entre os grupos quanto à intensidade da dor, os pacientes serão categorizados em faixas, de acordo com a intensidade máxima da dor referida por eles em cada período. Assim, a dor referida de 1 – 3 será considerada dor leve, 4 – 7, dor moderada e 8 – 10, dor intensa. Iremos observar se a adição do bloqueio do nervo cutâneo lateral femoral (BNCLF) ao bloqueio do grupo de nervos pericapsulares (bloqueio PENG) hipoteticamente reduz a dor em até 48 horas de pós-operatório de cirurgias de artroplastia total primária de quadril.

  en

  Outcome found 1: Evaluate postoperative analgesia using the visual analog pain scale (VAS) at 4, 12, 24 and 48 hours. We found that the addition of the femoral lateral cutaneous nerve block (LFCNB) to the pericapsular nerve group block (PENG block) reduces pain at rest and on movement measured at 4 and 12 hours in the postoperative period of primary total hip arthroplasty surgeries .

  pt-br

  Desfecho encontrado 1: Avaliar a analgesia pós-operatória por meio da escala visual analógica da dor (EVA) em 4, 12, 24 e 48h. Constatamos que a adição do bloqueio do nervo cutâneo lateral femoral (BNCLF) ao bloqueio do grupo de nervos pericapsulares (bloqueio PENG) reduz a dor em repouso e em movimento aferida em 4 e 12 horas no pós-operatório de cirurgias de artroplastia total primária de quadril.

• Secondary outcomes:

  en

  Expected outcome 1: Evaluate postoperative analgesia at rest using the visual analog pain scale (VAS) at 4, 12, 24, and 48 hours. The presence and intensity of pain at rest in the hip and thigh on the operated side will be evaluated. To facilitate data analysis and comparison between groups regarding pain intensity, patients will be categorized into bands, according to the maximum pain intensity reported by them in each period. Thus, referred pain from 1 – 3 will be considered mild pain, 4 – 7, moderate pain, and 8 – 10, severe pain. We will observe whether the addition of the lateral femoral cutaneous nerve block (LFCNB) to the pericapsular nerve group block (PENG block) hypothetically reduces pain at rest in up to 48 hours postoperatively in primary total hip arthroplasty surgeries.

  pt-br

  Desfecho esperado 1: Avaliar a analgesia pós-operatória em repouso por meio da escala visual analógica da dor (EVA) em 4, 12, 24 e 48h. Será avaliada a presença e a intensidade da dor em repouso no quadril e na coxa do lado operado. Com o objetivo de facilitar a análise dos dados e a comparação entre os grupos quanto à intensidade da dor, os pacientes serão categorizados em faixas, de acordo com a intensidade máxima da dor referida por eles em cada período. Assim, a dor referida de 1 – 3 será considerada dor leve, 4 – 7, dor moderada e 8 – 10, dor intensa. Iremos observar se a adição do bloqueio do nervo cutâneo lateral femoral (BNCLF) ao bloqueio do grupo de nervos pericapsulares (bloqueio PENG) hipoteticamente reduz a dor em repouso em até 48 horas de pós-operatório de cirurgias de artroplastia total primária de quadril.

  en

  Expected outcome 2: Evaluate postoperative analgesia in movement using the visual analog pain scale (VAS) at 4, 12, 24, and 48 hours. The presence and intensity of pain on movement in the hip and thigh on the operated side will be evaluated. Pain on movement was defined as the presence of pain during flexion of the leg and thigh at 30 degrees measured with a goniometer. To facilitate data analysis and comparison between groups regarding pain intensity, patients will be categorized into bands, according to the maximum pain intensity reported by them in each period. Thus, referred pain from 1 – 3 will be considered mild pain, 4 – 7, moderate pain, and 8 – 10, severe pain. We will observe whether the addition of the lateral femoral cutaneous nerve block (LFCNB) to the pericapsular nerve group block (PENG block) hypothetically reduces pain on movement within 48 hours postoperatively of primary total hip arthroplasty surgeries.

  pt-br

  Desfecho esperado 2: Avaliar a analgesia pós-operatória em movimento por meio da escala visual analógica da dor (EVA) em 4, 12, 24 e 48h. Será avaliada a presença e a intensidade da dor em movimento no quadril e na coxa do lado operado. A dor em movimento foi definida como presença de dor durante a flexão da perna e coxa em 30 graus mensurada com um goniômetro. Com o objetivo de facilitar a análise dos dados e a comparação entre os grupos quanto à intensidade da dor, os pacientes serão categorizados em faixas, de acordo com a intensidade máxima da dor referida por eles em cada período. Assim, a dor referida de 1 – 3 será considerada dor leve, 4 – 7, dor moderada e 8 – 10, dor intensa. Iremos observar se a adição do bloqueio do nervo cutâneo lateral femoral (BNCLF) ao bloqueio do grupo de nervos pericapsulares (bloqueio PENG) hipoteticamente reduz a dor em movimento em até 48 horas de pós-operatório de cirurgias de artroplastia total primária de quadril.

  en

  Expected outcome 3: Verify the occurrence of a motor block with pericapsular nerve group block (PENG block). In each period, the patient's ability (considered "absence of a motor block") or inability (considered "presence of a motor block") to perform a 30-degree flexion of the leg and thigh measured with a goniometer will be evaluated. Although the PENG block is theoretically a blockade only of sensory branches in the femoral nerve, obturator nerve, and accessory obturator nerve (when present), the presence of motor block after the PENG block has been described in the literature and attributed to the medial dispersion of the local anesthetic with motor fibers blockade of the femoral nerve. This inadvertent motor block can increase the incidence of falls in the postoperative period and delay hospital discharge. Unlike the femoral nerve, which has a motor and sensory component, the lateral femoral cutaneous nerve is composed only of sensory fibers. This outcome is not expected to occur in the study in both groups.

  pt-br

  Desfecho esperado 3: Verificar a ocorrência de bloqueio motor com o bloqueio do grupo de nervos pericapsulares (bloqueio PENG). Será avaliada, em cada período, a capacidade (considerado "ausência de bloqueio motor") ou a incapacidade (considerado "presença de bloqueio motor") do paciente em realizar a flexão da perna e coxa em 30 graus mensurada com um goniômetro. Apesar do bloqueio PENG ser um bloqueio teoricamente apenas de ramos sensitivos no nervo femoral, nervo obturador e nervo obturador acessório (quando presente), a presença do bloqueio motor após o bloqueio PENG tem sido descrita na literatura e atribuída à dispersão medial do anestésico local com bloqueio de fibras motoras do nervo femoral. Este bloqueio motor inadvertido pode provocar o aumento da incidência de quedas no pós-operatório e atrasar a alta hospitalar. Diferentemente do nervo femoral, que possui componente motor e sensitivo, o nervo cutâneo lateral femoral é composto apenas por fibras sensitivas. Não é esperado que ocorra este desfecho no estudo em ambos os grupos.

  en

  Expected outcome 4: Measure opioid consumption in the postoperative period. The time of administration and the total amount consumed will be noted, within 48 hours of the postoperative period. The opioid will be administered according to the patient's demand and the patient will be instructed to request the medication from the nursing staff in case of pain. A reduction in demand and total consumption of opioids is expected in GPENG+CLF compared to GPENG.

  pt-br

  Desfecho esperado 4: Mensurar o consumo de opioides no período pós-operatório. Serão anotados o horário de administração e a quantidade total consumida, em até 48 horas de pós-operatório. O opioide será administrado conforme demanda do paciente e o paciente será orientado a solicitar a medicação à enfermagem em caso de dor. É esperado redução da solicitação e do consumo total de opioides no GPENG+CLF comparado ao GPENG.

  en

  Expected outcome 5: Evaluate the inflammatory response within 48 hours of the postoperative period. Will be measured serum CRP in 48 hours and plasma levels of a panel of pro and anti-inflammatory cytokines by enzyme immunoabsorption assay (ELISA – Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) preoperatively, 24 and 48 hours. We will observe whether there is a reduction in inflammation, identified by lower serum CRP and lower measured values ​​of pro-inflammatory cytokines (mainly interleukins 1, 6, 8 and tumor necrosis factor) in GPENG+CLF compared to GPENG.

  pt-br

  Desfecho esperado 5: Avaliar a resposta inflamatória em até 48h de pós-operatório. Será realizada a dosagem de PCR sérico em 48 horas e a dosagem plasmática de um painel de citocinas pró e anti-inflamatórias pelo ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA – Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) em pré-operatório, 24 e 48 horas. Iremos observar se ocorre redução da inflamação, identificada pela menor PCR sérico e menores valores mensurados de citocinas pró-inflamatórias (principalmente interleucinas 1, 6, 8 e fator de necrose tumoral) no GPENG+CLF comparado ao GPENG.

  en

  Expected outcome 6: Evaluate the patient's degree of satisfaction regarding the postoperative analgesia of the operated hip. A verbal numeric scale (VNS) will be applied 48 hours after the operation, in which the patient will be asked to assign a score from 0 - 10 (worst to best) regarding their satisfaction concerning analgesia in the operated hip. We will observe whether the addition of the lateral femoral cutaneous nerve block (LCFNB) to the pericapsular nerve group block (PENG block), theoretically responsible for analgesia in the lateral region of the thigh, surgical incision's location, impacts the degree of patient satisfaction with relation to hip analgesia after primary total hip arthroplasty.

  pt-br

  Desfecho esperado 6: Avaliar o grau de satisfação do paciente com relação à analgesia pós-operatória do quadril operado. Será aplicada a escala numérica verbal (ENV) em 48 horas de pós-operatório, em que será solicitado ao paciente atribuir uma nota de 0 - 10 (pior para melhor) quanto a sua satisfação com relação à analgesia no quadril operado. Iremos observar se a adição do bloqueio do nervo cutâneo lateral femoral (BNCLF) ao bloqueio do grupo de nervos pericapsulares (bloqueio PENG), teoricamente responsável pela analgesia em região lateral de coxa, região da incisão cirúrgica, impacta no grau de satisfação do paciente com relação à analgesia do quadril após artroplastia total primária de quadril.

  en

  Outcome found 1: Evaluate postoperative analgesia at rest using the visual analog pain scale (VAS) at 4, 12, 24, and 48 hours. We observed that the addition of the lateral femoral cutaneous nerve block (LFCNB) to the pericapsular nerve group block (PENG block) significantly reduces the presence of pain at rest at 4 and 12 hours in the postoperative period of total arthroplasty surgeries hip primary. Data regarding pain intensity are under analysis.

  pt-br

  Desfecho encontrado 1: Avaliar a analgesia pós-operatória em repouso por meio da escala visual analógica da dor (EVA) em 4, 12, 24 e 48h. Observamos que a adição do bloqueio do nervo cutâneo lateral femoral (BNCLF) ao bloqueio do grupo de nervos pericapsulares (bloqueio PENG) reduz significativamente a presença de dor em repouso em 4 e 12 horas no pós-operatório de cirurgias de artroplastia total primária de quadril. Dados referentes à intensidade da dor estão em análise.

  en

  Outcome found 2: Evaluate postoperative analgesia on movement using the visual analog pain scale (VAS) at 4, 12, 24, and 48 hours. We observed that the addition of the lateral femoral cutaneous nerve block (LFCNF) to the pericapsular nerve group block (PENG block) significantly reduces the presence of pain on movement at 4 and 12 hours in the postoperative period of total arthroplasty surgeries hip primary. Data regarding pain intensity are under analysis.

  pt-br

  Desfecho encontrado 2: Avaliar a analgesia pós-operatória em movimento por meio da escala visual analógica da dor (EVA) em 4, 12, 24 e 48h. Observamos que a adição do bloqueio do nervo cutâneo lateral femoral (BNCLF) ao bloqueio do grupo de nervos pericapsulares (bloqueio PENG) reduz significativamente a presença de dor em movimento em 4 e 12 horas no pós-operatório de cirurgias de artroplastia total primária de quadril. Dados referentes à intensidade da dor estão em análise.

  en

  Outcome found 3: Verify the occurrence of motor blockade with the blockade of the pericapsular nerve group (PENG block). Two patients (1 from each group) reported an inability to flex the leg and thigh on the operated side by 30 degrees, measured with a goniometer 4 hours after the operation. This event has not occurred in 12, 24, or 48 hours postoperatively.

  pt-br

  Desfecho encontrado 3: Verificar a ocorrência de bloqueio motor com o bloqueio do grupo de nervos pericapsulares (bloqueio PENG). Dois pacientes (1 de cada grupo) referiram incapacidade de flexão de perna e coxa do lado operado em 30 graus mensurada com um goniômetro em 4 horas de pós-operatório. Este evento não ocorreu em 12, 24 e 48 horas de pós-operatório.

  en

  Outcome found 4: Measure the consumption of opioids in the postoperative period. We found no statistical difference between groups for the number of patients who requested postoperative rescue opioids. However, among patients who requested opioids, the addition of the lateral femoral cutaneous nerve block (LCFNB) to the pericapsular nerve group block (PENG block) significantly reduced the number of times patients requested rescue opioids up to 48 hours postoperatively.

  pt-br

  Desfecho encontrado 4: Mensurar o consumo de opioides no período pós-operatório. Não encontramos diferença estatística entre os grupos para o número de pacientes que solicitaram opioides de resgate no pós-operatório. Entretanto, entre os pacientes que solicitaram opioides, a adição do bloqueio do nervo cutâneo lateral femoral (BNCLF) ao bloqueio do grupo de nervos pericapsulares (bloqueio PENG) reduziu significamente o número de vezes que os pacientes solicitaram opioides de resgate até 48 horas de pós-operatório.

  en

  Outcome found 5: Evaluate the inflammatory response within 48 hours of the postoperative period. There was no statistical difference between the groups for the measurement of serum CRP at 48 hours. Plasma dosage of a panel of pro and anti-inflammatory cytokines by enzyme immunoabsorption assay (ELISA – Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) in the preoperative period, 24, and 48 hours had its analysis impaired and will not be carried out due to the loss of reliability of the samples due to inadequate conservation (power outage that caused samples to be exposed to higher temperatures for approximately 5 days).

  pt-br

  Desfecho encontrado 5: Avaliar a resposta inflamatória em até 48h de pós-operatório. Não houve diferença estatística entre os grupos para a dosagem de PCR sérico em 48 horas. A dosagem plasmática de um painel de citocinas pró e anti-inflamatórias pelo ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA – Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) em pré-operatório, 24 e 48 horas teve a sua análise prejudicada e não será realizada pela perda de confiabilidade das amostras devido à conservação inadequada (queda de energia que ocasionou exposição das amostras a temperaturas mais altas durante aproximadamente 5 dias).

  en

  Outcome found 6: Evaluate the patient's degree of satisfaction regarding the postoperative analgesia of the operated hip. The addition of the femoral lateral cutaneous nerve block (CLFNB), theoretically responsible for analgesia in the lateral region of the thigh, surgical incision's location, to the blockade of the pericapsular nerve group (PENG block) did not interfere with the degree of patient satisfaction concerning the hip analgesia after primary total hip arthroplasty.

  pt-br

  Desfecho encontrado 6: Avaliar o grau de satisfação do paciente com relação à analgesia pós-operatória do quadril operado. A adição do bloqueio do nervo cutâneo lateral femoral (BNCLF), teoricamente responsável pela analgesia em região lateral de coxa, região da incisão cirúrgica, ao bloqueio do grupo de nervos pericapsulares (bloqueio PENG) não interferiu no grau de satisfação do paciente com relação à analgesia do quadril após artroplastia total primária de quadril.

Contacts

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  • Full name: Instituto Nacional De Traumatologia e Ortopedia Jamil Haddad
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• Scientific contact
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