RBR-3t85fd Effects of a care program for risk factors for falls in a prevention program for elderly people who fall: a randomized…

Date of registration: 09/25/2020 ^(mm/dd/yyyy)
Last approval date : 09/25/2020 ^(mm/dd/yyyy)

Study type:

Interventional

Scientific title:

Trial identification

• UTN code: U1111-1255-3479

• Public title:

  en

  Effects of a care program for risk factors for falls in a prevention program for elderly people who fall: a randomized clinical trial

  pt-br

  Efeitos de um programa de atenção aos fatores de risco para quedas em um programa de prevenção para idosos caidores: ensaio clínico randomizado

• Scientific acronym:

• Public acronym:
• Secondaries identifiers:
  • Número do CAAE: 34350620.7.0000.5504
    Issuing authority: Plataforma Brasil
  • Número do Parecer do CEP: 4.192.862
    Issuing authority: Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Carlos

Sponsors

• Primary sponsor: Universidade federal de são carlos
• Secondary sponsor:
  • Institution: Universidade federal de são carlos
• Supporting source:
  • Institution: Universidade federal de são carlos

Health conditions

• Health conditions:

  en

  Aged; Accidental falls; /prevention & control.

  pt-br

  Idoso; Acidentes por quedas; /prevenção & controle .

• General descriptors for health conditions:

  en

  C23 Pathological conditions, signs and symptoms

  pt-br

  C23 Condições patológicas, sinais e sintomas

  es

  C23 Condiciones patológicas, signos y síntomas

• Specific descriptors:

Interventions

• Interventions:

  en

  The intervention will last 16 weeks, the Control Group will not carry out any intervention and will be encouraged to maintain its routine. The Intervention Group will be submitted to a management of risk factors for falls in elderly people who fall: it will involve: socioeconomic and health assessment, explanation of the risk factors for falls identified for the elderly, development of an individualized fall intervention plan, monitoring and review of the intervention plan. The researchers will accompany the elderly person at home for 16 weeks, once a week, in addition the elderly will be invited to participate in a group of physical activities that will be offered at the community center of the Municipal Secretariat of Citizenship and Social Assistance of the municipality of São Carlos. Such program will be taught by a graduated Physical Educator, specialist in the area of ??Aging, and students of the Physiotherapy course, using the protocol used by Buto et al. (2019) and the recommendations of the American College of Sports Medicine (ACSM, 2009), adapted for the elderly in the community in the setting of primary health care, twice a week lasting 50 minutes each session.

  pt-br

  A intervenção terá duração de 16 semanas, o Grupo Controle (50 voluntários) não realizará qualquer intervenção e será encorajado a manter sua rotina. O Grupo Intervenção (outros 50 voluntários) será submetido a uma gestão de casos para idosos caidores que envolverá: avaliação multidimensional, explicação dos fatores de risco de quedas identificados para o idoso, realização de proposta de intervenção com base nos riscos identificados, elaboração de um plano de intervenção de quedas individualizado, realização, acompanhamento e revisão do plano de intervenção. Os gestores acompanharão o idoso no domicílio durante 16 semanas, 1 vez na semana, além disso os idosos serão convidados à participar de um grupo de atividades físicas que será oferecido nos centros comunitários da Secretaria Municipal de Cidadania e Assistência Social do município de São Carlos. Tal programa será ministrado por uma Educadora Física graduada, especialista na área do Envelhecimento, e estudantes do curso de Fisioterapia, terá como referência o protocolo utilizado por Buto et al. (2019) e as recomendações do American College of Sports Medicine (ACSM, 2009), adaptado para idosos da comunidade no cenário da atenção primária à saúde, duas vezes por semana com duração de 50 minutos cada sessão.

• Descriptors:

  en

  G11.427.410.698.277 Exercise

  pt-br

  G11.427.410.698.277 Exercício Físico

  es

  G11.427.410.698.277 Ejercicio Físico

  en

  N03.219.463.800 Risk Management

  pt-br

  N03.219.463.800 Gestão de Riscos

  es

  N03.219.463.800 Gestión de Riesgos

  en

  I02 Education

  pt-br

  I02 Educação

  es

  I02 Educación

Recruitment

• Study status: Not yet recruiting
• Countries
  • Brazil
• Date first enrollment: 01/20/2021 ^(mm/dd/yyyy)
• Date last enrollment: 03/19/2021 ^(mm/dd/yyyy)

• Target sample size:	Gender:	Minimum age:	Maximum age:
  100	-	60 Y	95 Y

• Inclusion criteria:

  en

  Age equal to 60 years or more; residents of the city of São Carlos; not institutionalized; history of at least 2 falls in the last 12 months; ability to walk alone with or without assistance and availability to participate in evaluations and interventions.

  pt-br

  Idade igual à 60 anos ou mais; moradores da cidade de São Carlos; não institucionalizados; histórico de pelo menos 2 quedas nos últimos 12 meses; capacidade de caminhar sozinho com ou sem auxílio e disponibilidade em participar das avaliações e intervenções.

• Exclusion criteria:

  en

  Involvement in physical activities with a total duration of 150 minutes per week; presence of severe and uncorrected visual or auditory disease that hinder communication during assessment and intervention; present motor sequelae of stroke; active inflammatory diseases and neurological diseases that interfere with the risk of falls such as multiple sclerosis, Huntington's disease; uncontrolled vestibulopathy; epilepsy and traumatic brain injury or taking associated medications that indicate the presence of these diseases.

  pt-br

  Envolvimento em atividades físicas com duração total de 150 minutos por semana; presença de doença auditiva ou visual grave e não corrigida que dificultem a comunicação durante a avaliação e a intervenção; apresentar sequela motora de acidente vascular encefálico; doenças inflamatórias ativas e doenças neurológicas que interferem no risco de quedas como esclerose múltipla, doença de Huntington; vestibulopatia não controlada; epilepsia e traumatismo crânio encefálico ou tomar medicamentos associados que indiquem a presença dessas doenças.

Study type

• Study design:

• Expanded access program	Purpose	Intervention assignment	Number of arms	Masking type	Allocation	Study phase
  	Treatment	Parallel	2	Single-blind	Randomized-controlled	N/A

Outcomes

• Primary outcomes:

  en

  Presence of falls assessed by falls calendar and phone calls once a month, during 16 weeks of intervention and 6 weeks of follow-up.

  pt-br

  Presença de quedas avaliada pelo calendário de Quedas e ligações telefônicas uma vez por mês, em 16 semanas de intervenção e em 6 semanas de seguimento.

  en

  Physical functions (strength muscle, balance and mobility). The muscular strength of the lower limbs will be directly assessed by applying the Lafayete hand dynamometer. The volunteers will be positioned in a chair with their torso and hips stabilized with velcro straps, and all test positions will be consistent with the instructions of the dynamometer manufacturer, the muscles of the hip joint will be evaluated. In addition, muscle strength, mobility and balance will also be assessed by the Brazilian version of the Short Physical Performance Battery (SPPB), it consists of 3 tests: balance tests, gait speed test, considering the volunteer's return and return and test to get up from the chair, which assesses the strength of the lower limbs (NAKANO, 2007). For each test there is a score that varies on a scale from 0 (zero) to 4 points. The closer to 4 points, the better the performance (NAKANO, 2007). Balance will also be assessed by MiniBestest. This questionnaire aims to identify the postural control systems that may be responsible for altering balance, the time for application varies between 10 to 15 minutes and your total score is 28 points, the higher the score the better the balance (MAIA et al., 2013).These assessments will be carried out in the home of each elderly person in the intervention group before starting the intervention, after 16 weeks of intervention and after 6 weeks of follow-up.

  pt-br

  Funções físicas (força muscular, equilíbrio e mobilidade. A força muscular de membros inferiores será avaliada de forma direta pela aplicação do dinamômetro manual Lafayete. Os voluntários serão posicionados em uma cadeira com o tronco e os quadris estabilizados com tiras de velcro, e todas as posições de teste serão consistentes com as instruções do fabricante do dinamômetro, serão avaliados os músculos da articulação do quadril. Além disso a força muscular, mobilidade e equilíbrio também serão avaliados pela versão brasileira da Short Physical Performance Battery (SPPB), ele é composto por 3 testes: testes de equilíbrio, teste de velocidade da marcha, considerando a ida e a volta do voluntário e teste de levantar-se da cadeira, que avalia a força dos membros inferiores (NAKANO, 2007). Para cada teste há uma pontuação que varia numa escala de 0 (zero) a 4 pontos. Quanto mais próximo de 4 pontos, melhor será o desempenho (NAKANO, 2007). O equilíbrio também será avaliado pelo MiniBestest esse questionário objetiva identificar os sistemas do controle postural que podem ser responsáveis pela alteração do equilíbrio, o tempo para aplicação varia entre 10 a 15 minutos e sua pontuação total é de 28 pontos, quanto maior a pontuação melhor o equilíbrio (MAIA et al., 2013). Essas avaliações serão realizadas no domícilio de cada idoso do grupo intervenção antes de iniciar a intervenção, após 16 semanas de intervenção e após 6 semanas de seguimento.

  en

  Mental functions (cognition, depression and fear of falling). Addenbrooke's Cognitive Examination (ACE-R) which is a screening tool with great effectiveness for clinical practice. It has questions that include language, fluency, attention and orientation, memory and visuospatial function, with more depth within each category. In the evaluation of memory, for example, the questionnaire is divided between retrograde, anterograde and recall, bringing more precision to the results. The maximum ACE-R score is 100 points, with 78 points indicating dementia risk (CARVALHO, 2007). The Geriatric Depression Scale (GDS) aims to ascertain the presence of depressive symptoms in these individuals (SHEIKH, JI; YESAVAGE, JA, 1986). The scale has 15 items and for each item there are 2 alternatives (yes / no), one worth 0 (zero) and the other 1 point. The closer the individual scores to 15 at the end, the greater the presence of depressive symptoms (SHEIKH, J.I; YESAVAGE, J.A, 1986). Falls Efficacy Scale - International (FES-I) will be used to assess the elderly's fear of falling. It is a scale that has 16 items with 4 alternatives each, which shows the concern of the elderly regarding the possibility of falling (YARDLEY et al., 2005). If the individual reaches a score greater than or equal to 23, means sporadic fall, and a score greater than 31, means recurrent fall (YARDLEY et al., 2005). These assessments will be carried out in the home of each elderly person in the intervention group before starting the intervention, after 16 weeks of intervention and after 6 weeks of follow-up.

  pt-br

  Funções mentais (cognição, depressão e medo de cair). O Exame Cognitivo de Addenbrooke (ACE-R) que é um instrumento de rastreio com bastante eficácia para prática clínica. Possui questões que englobam linguagem, fluência, atenção e orientação, memória e função visuo-espacial, com mais profundidade dentro de cada categoria. Na avaliação da memória, por exemplo, o questionário se divide entre memória retrógrada, anterógrada e recordação, trazendo mais precisão nos resultados. O escore máximo do ACE-R é de 100 pontos, sendo 78 pontos indicativo de risco de demência (CARVALHO, 2007).A Escala de Depressão Geriátrica (GDS) tem como objetivo averiguar a presença de sintomas depressivos desses indivíduos (SHEIKH, J.I;YESAVAGE, J.A, 1986). A escala possui 15 itens e para cada item há 2 alternativas (sim/não), uma valendo 0 (zero) e outra 1 ponto. Quanto mais próximo de 15 pontos o indivíduo somar ao final, maior será a presença de sintomas depressivos (SHEIKH, J.I;YESAVAGE, J.A, 1986). Escala de Eficácia de Quedas-Internacional (FES-I) será utilizada para avaliar o medo de cair dos idosos. É uma escala que possui 16 itens com 4 alternativas cada, que nos mostra a preocupação do idoso a respeito da possibilidade de cair (YARDLEY et al., 2005). Se o indivíduo atingir uma pontuação maior ou igual a 23, significa queda esporádica, e pontuação maior que 31, significa queda recorrente (YARDLEY et al., 2005).Essas avaliações serão realizadas no domícilio de cada idoso do grupo intervenção antes de iniciar a intervenção, após 16 semanas de intervenção e após 6 semanas de seguimento.

• Secondary outcomes:

  en

  Safety at home. To identify the risk of falls and domestic accidents, the Home Falls and Accidents Screening Tool (HOME FAST) will be used. The questionnaire includes 25 objective questions about physical characteristics at home that may favor the occurrence of falls. For each question, participants will answer “yes”, “no” or “does not apply”, with one point being assigned to each “no” answer. THE maximum score is 25 points, and the higher the score on the instrument, the greater the risk of falls and home accidents (MACKENZIE; BYLES; HIGGINBOTHAM, 2002).This assessment will be carried out in the home of each elderly person in the intervention group before starting the intervention, after 16 weeks of intervention and after 6 weeks of follow-up.

  pt-br

  Segurança no domicílio. Para a identificação do risco de quedas e acidentes domésticos, será utilizado o instrumento Home Falls and Accidents Screening Tool (HOME FAST). O questionário contempla 25 perguntas objetivas sobre características físicas domiciliares que possam favorecer a ocorrência de quedas. Para cada questão, os participantes responderão “sim”, “não” ou “não se aplica”, sendo atribuído um ponto para cada resposta “não”. A pontuação máxima é 25 pontos, sendo que quanto maior a pontuação no instrumento, maior o risco de quedas e acidentes domiciliares (MACKENZIE; BYLES;HIGGINBOTHAM, 2002). Essa avaliação será realizada no domícilio de cada idoso do grupo intervenção antes de iniciar a intervenção, após 16 semanas de intervenção e após 6 semanas de seguimento.

  en

  Feet and shoes. To assess the feet of the elderly, 2 instruments will be applied: the Manchester Index of Disability Associated with Painful Foot in the Elderly and the Michigan Neuropathy Classification (MNSI-BRASIL). The Manchester Index of Disability Associated with Painful Foot in the Elderly is composed of 19 questions that are answered according to the frequency of symptoms, 0 being equal to “never, at any time”; 1 equals “yes, In some days"; 2 equal to “most / every day”. The elderly with a total score equal to two points or more are identified with disability associated with painful foot (RODDY et al. 2009).The Michigan Neuropathy Classification Instrument (MNSI-BRAZIL) consists of 15 questions related to the sensitivity of the legs and feet and physical evaluation, which includes the bilateral inspection and evaluation of the deep aquilean reflex and tactile and vibratory sensitivities. the parts are added together to provide a value total. A total value greater than 8 suggests a symmetrical peripheral neuropathy. To the inspection of the foot, excess dryness of the skin, callus formation, cracks, open ulcers or deformities. Deformities include flat feet, flat toes hammer, overlapping fingers, hallux valgus, joint subluxation, metatarsal heads prominent, medial convexity (Charcot's foot) and amputation. The reflections will be evaluated using the Buquet hammer and classified as present, present with effort (using the Jendrassik maneuver) or absent. Ankle reflexes should be evoked in a sitting position, with the foot suspended and the patient relaxed. The tactile sensitivity will be verified through the monofilament of 10 grams of SemmesWeinsten, and the vibration determined through the 128 Hz tuning fork. monofilament and tuning fork should be applied in the hands of the participants, with eyes open, for understanding the test; soon after, with the volunteer with his eyes closed, you should answer yes or no to the evaluator about the perception of touch. The monofilament will be applied to the hallux, 2nd and 5th metatarsals, in 3 points of the forefoot, in 1 point of the midfoot and calcaneus. The tuning fork, in 3 locations: hallux, medial malleolus and tibial tuberosity of the lower limbs (CARDOSO et al, 2013). These assessments will be carried out in the home of each elderly person in the intervention group before starting the intervention, after 16 weeks of intervention and after 6 weeks of follow-up.

  pt-br

  Pés e calçados. Para a avaliação dos pés dos idosos serão aplicados 2 instrumentos: o índice Manchester de Incapacidade Associada ao Pé Doloroso no Idoso e o Instrumento de Classificação de Neuropatia de Michigan (MNSI-BRASIL). O Índice Manchester de Incapacidade Associada ao Pé Doloroso no Idoso é composto por 19 questões que são respondidas de acordo com a frequência dos sintomas, sendo 0 igual a “nunca, em nenhum momento”; 1 igual a “sim, em alguns dias”; 2 igual a “na maioria/todos os dias”. Os idosos com pontuação total igual ou superior a dois pontos são identificados com incapacidade associada ao pé doloroso (RODDY et al. 2009). O Instrumento de Classificação de Neuropatia de Michigan (MNSI-BRASIL) é composto por 15 questões referentes à sensibilidade de pernas e pés e avaliação física que compreende a realização bilateral de inspeção e avaliação do reflexo profundo aquileu e sensibilidades tátil e vibratória As pontuações de ambas as partes são somadas para fornecer um valor total. Um valor total maior que 8 sugere uma neuropatia periférica simétrica. Para a inspeção do pé, serão investigados excesso de secura na pele, formação de calosidades, fissuras, úlceras abertas ou deformidades. As deformidades incluem pés planos, dedos em martelo, dedos sobrepostos, hálux valgo, subluxação articular, cabeças metatarsais proeminentes, convexidade medial (pé de Charcot) e amputação. Os reflexos serão avaliados por meio do martelo de Buquet e classificados em presente, presente com esforço (utilizando-se a manobra de Jendrassik) ou ausente. Os reflexos do tornozelo devem ser evocados na posição sentada, com o pé suspenso e o paciente relaxado. A sensibilidade tátil será verificada por meio do monofilamento de 10 gramas de SemmesWeinsten, e a vibratória apurada através do diapasão de 128 Hz. Primeiramente o monofilamento e o diapasão deverão ser aplicados nas mãos dos participantes, de olhos abertos, para compreensão do teste; logo após, com o voluntário de olhos fechados, deverá responder sim ou não ao avaliador sobre a percepção do toque. O monofilamento será aplicado no hálux, 2º e 5º metatarsos, em 3 pontos do antepé, em 1 ponto do mediopé e calcâneo. O diapasão, em 3 locais: hálux, maléolo medial e tuberosidade da tíbia dos membros inferiores (CARDOSO et al, 2013).Essas avaliações serão realizadas no domícilio de cada idoso do grupo intervenção antes de iniciar a intervenção, após 16 semanas de intervenção e após 6 semanas de seguimento.

  en

  Risk and education about falls. To assess the volunteers' knowledge about falls, the Falls Risk Awareness Questionnaire (FRAQ-Brazil), developed at the University of Alberta in Canada, will be applied to assess the perception of the risk of falls among Brazilian adults over 65 years of age. The instrument has 26 questions divided into 2 parts (multiple choice questions and open questions) and its score ranges from 0 to 32 points considering that the higher the score, the greater the knowledge of the elderly (LOPES, 2013). This assessment will be carried out in the home of each elderly person in the intervention group before starting the intervention, after 16 weeks of intervention and after 6 weeks of follow-up.

  pt-br

  Risco e educação em quedas. Para avaliar o conhecimento dos voluntários sobre as quedas, será aplicado o questionário Falls Risk Awareness Questionnaire (FRAQ-Brasil), desenvolvido na Universidade de Alberta no Canadá que avalia a percepção do risco de quedas entre adultos brasileiros acima dos 65 anos. O instrumento possui 26 questões divididas em 2 partes (questões de múltipla escolha e questões abertas) e sua pontuação varia de 0 a 32 pontos considerando que, quanto maior a pontuação, maior o conhecimento do idoso (LOPES,2013). Essa avaliação será realizada no domícilio de cada idoso do grupo intervenção antes de iniciar a intervenção, após 16 semanas de intervenção e após 6 semanas de seguimento.

  en

  Satisfaction and adherence to intervention. Adherence will be assessed by the volunteer's frequency of intervention. Satisfactory adherence at or above 70% frequency will be considered. In addition to the variables described above, a questionnaire will also be used at the end of 16 weeks to assess the reasons for adhering to treatment in volunteers with satisfactory adherence, in addition to another questionnaire to assess the reasons for non-adherence to the intervention in volunteers with unsatisfactory adherence ( DANKNER et al., 2015; GOLLHOFER et al., 2015). The questionnaires involve binary questions (yes / no) and a free space for writing. To assess the satisfaction of the intervention after 16 weeks, a questionnaire based on the Short Assessment of Patient Satisfaction (SAPS) (HAWTHORNE et al., 2014) will be used. SAPS consists of 7 items that assess the main patient satisfaction domains, such as satisfaction with treatment, explanation of treatment results, clinical care, participation in decision-making respect for the clinician, time with the clinician and satisfaction with care hospital / clinic. Each item has a scale between 0 and 4 points and the final score range can vary from 0 (Extremely dissatisfied) to 28 (Extremely satisfied). SAPS is a valid and reliable measure of patient satisfaction in clinical sectors (HAWTHORNE et al., 2014). In addition, a question on the satisfaction of general volunteer care (“How would you rate the health care you received in the last 6 months? ”). Scores range from 0 (worst possible) to 10 (best possible) (ZHANG et al., 2007).

  pt-br

  Satisfação e aderência à intervenção. A adesão será avaliada pela frequência do voluntário à intervenção. Será considerada uma aderência satisfatória igual ou acima de 70% de frequência. Além das variáveis descritas acima, será utilizado também um questionário ao final das 16 semanas para avaliar os motivos de adesão ao tratamento nos voluntários com aderência satisfatória, além de outro questionário para avaliar as razões para não aderência à intervenção nos voluntários com aderência não satisfatória (DANKNER et al., 2015;GOLLHOFER et al., 2015). Os questionários envolvem questões binárias (sim/não) e um espaço livre para escrita. Para avaliar a satisfação a intervenção após 16 semanas, será utilizado um questionário baseado no Short Assessment of Patient Satisfaction (SAPS) (HAWTHORNE et al., 2014). O SAPS é composto por 7 itens que avaliam os principais domínios de satisfação do paciente, como a satisfação com o tratamento, explicação dos resultados do tratamento, atendimento clínico, participação na tomada de decisões médicas, respeito pelo clínico, tempo com o clínico e satisfação com atendimento hospitalar/clínico. Cada item possui escala entre 0 e 4 pontos e a faixa de pontuação final pode variar de 0 (Extremamente insatisfeito) a 28 (Extremamente satisfeito). O SAPS é uma medida válida e confiável de satisfação do paciente em setores clínicos (HAWTHORNE et al., 2014). Além disso, será adicionada uma questão sobre a satisfação de atendimento geral do voluntário (“Como você classificaria os cuidados de saúde que você recebeu nos últimos 6 meses?”). As pontuações variam de 0 (pior possível) a 10 (melhor possível) (ZHANG et al., 2007).

  en

  Health costs. From the data collected at the end of the intervention, the ICER variable (incremental cost-utility ratio) will be calculated, defined by means of the total costs of the control group and the total costs of the intervention group, therefore: Intervention cost - control cost = incremental cost-utility ratio. In addition, the Health Service Use variable will also be analyzed. The EuroQol-5D (EQ-5D) instrument present in the main cost-effectiveness studies, allows the comparison of effects generated by interventions in any disease. It has 5 dimensions (Mobility, Personal Care, Habitual Activities, Pain / Malaise and, Anxiety / Depression), your score ranges from 1 to 3 on each scale, enabling 243 different health profiles (FERREIRA et. al, 2013).

  pt-br

  Questão econômica em saúde. A partir dos dados coletados ao final da intervenção, será calculada a variável de ICER (razão de custo-utilidade incremental), definida por meio dos custos totais do grupo controle e dos custos totais do grupo intervenção, portanto: Custo da intervenção - custo controle = razão de custo-utilidade incremental. Além disso, também será analisada a variável de Uso de Serviço de Saúde. O instrumento EuroQol-5D (EQ-5D) presente nos principais estudos de custoefetividade, permite a comparação de efeitos gerados por intervenções em qualquer doença. Possui 5 dimensões (Mobilidade, Cuidados Pessoais, Atividades Habituais, Dor/Mal-estar e, Ansiedade/Depressão), sua pontuação varia de 1 à 3 em cada escala, possibilitando 243 perfis de saúde diferentes (FERREIRA et. al,2013).

Contacts

• Public contact
  • Full name: Karina Gramani Say
  • • Address: Rodovia Washington Luis, km 235
    • City: São Carlos / Brazil
    • Zip code: 13565-905
  • Phone: +551633066745
  • Email: gramanisay@ufscar.br
  • Affiliation: Universidade Federal de São Carlos
   
• Scientific contact
  • Full name: Juliana Hotta Ansai
  • • Address: Rodovia Washington Luis, km 235
    • City: São Carlos / Brazil
    • Zip code: 13565-905
  • Phone: +551633066745
  • Email: jhansai@ufscar.br
  • Affiliation: Universidade Federal de São Carlos
   
• Site contact
  • Full name: Karina Gramani Say
  • • Address: Rodovia Washington Luis, km 235
    • City: São Carlos / Brazil
    • Zip code: 13565-905
  • Phone: +551633066745
  • Email: gramanisay@ufscar.br
  • Affiliation: Universidade Federal de São Carlos
   

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